Consumo juvenil de cannabis e legalização no Canadá — reconsiderando medos, mitos e fatos

baseado buds shelby Consumo juvenil de cannabis e legalização no Canadá — reconsiderando medos, mitos e fatos

As “evidências” que apoiam alegações como o aumento do uso por jovens e danos irreversíveis ao cérebro de quem consome cannabis na idade pré-adulta precisam ser examinadas com cuidado, dado o que sabemos agora, com quase três anos da legalização canadense. Entenda mais no artigo de Rebecca Haines-Saah1 e Benedikt Fischer2 para a Revista da Academia Canadense de Psiquiatria Infantil e Adolescente

No processo de legalização no Canadá, e desde então, a proteção da juventude contra os danos potenciais associados ao uso da cannabis tem sido frequentemente mobilizada como uma justificativa contra a legalização. Mais proeminentemente, em 2017, a Revista da Associação Médica Canadense publicou o editorial “A legislação sobre cannabis falha em proteger a juventude do Canadá”, concluindo que “se o Parlamento realmente se preocupa com a saúde pública e a segurança dos canadenses, especialmente nossos jovens, este projeto não será aprovado” (Kelsall 2017, E738). Entre as principais preocupações expressas pelos críticos da mudança de política e do quadro jurídico proposto (por exemplo, em declarações de posição, comentários publicados e discussões na mídia) estavam três questões centrais: que o uso por jovens aumentaria, que qualquer uso antes dos 25 anos, mas especificamente a idade pré-adulta, causa danos irreversíveis aos cérebros em desenvolvimento e que o uso na adolescência estaria associado ao aumento da incidência de doença mental grave (ver, por exemplo, críticas e debates resumidos por: Fischer, Rehm & Crépault 2016Kelsall 2017Grant & Bélanger 2017). As evidências que apoiam essas alegações precisam ser consideradas com cuidado, dado o que sabemos agora, com quase três anos de legalização, e que as áreas onde foram descobertas ainda estão em desenvolvimento ou são inconclusivas.

Para aqueles que não estão familiarizados com o contexto da política, é importante observar que os domínios da regulamentação da legalização da cannabis relativos aos jovens são promulgados em vários níveis de governo. Federalmente, o Bill C-45, o ato para legalizar a cannabis, definiu a idade mínima de acesso aos 18 anos e a maioria das províncias definiu sua idade mínima de 18 ou 19 para se alinhar com as leis existentes de acesso ao álcool e ao tabaco. A exceção notável foi Quebec, onde a idade era inicialmente 18 e depois aumentada para 21 em 2019, apesar das críticas de que essa política regressiva provavelmente não seria eficaz para coibir o uso e só continuaria a direcionar os jovens para o mercado ilícito (Poulos 2019; Lévesque & Benoit 2020). As autoridades municipais são responsáveis ​​por regulamentar as licenças de varejo e estabelecer proteções como a proximidade de lojas de cannabis a escolas e creches, bem como regulamentos que restringem o consumo público de cannabis em espaços públicos compartilhados — incluindo ao ar livre em parques, praias e áreas onde crianças e jovens provavelmente estarão presentes. Todos os níveis de governo têm o mandato de garantir a conscientização pública sobre as leis e regulamentos que cobrem as vendas e o uso, e para fornecer educação sobre os riscos potenciais à saúde e diretrizes para o uso mais seguro de cannabis para populações incluindo jovens (Watson et al 2019).

Com relação à prevalência, parece não ter havido um aumento acentuado no uso de cannabis por jovens no Canadá. Para 2018–19, os resultados da Pesquisa sobre o Uso de Drogas, Álcool e Tabaco por Estudantes Canadenses mostram que “18% dos alunos da 7ª à 12ª série (aproximadamente 374.000) relataram o uso de cannabis no ano anterior à pesquisa, inalterado de 2016–17” (Health Canada, 2019). Além disso, o uso no ano anterior permaneceu inalterado no ano pós-legalização para todas as séries, mas aumentou ligeiramente para os mais jovens da 7ª à 9ª série, de 6% em 2016–17 para 7% em 2018–2019 (Health Canada, 2019). Os dados mais recentes da Pesquisa Nacional sobre Cannabis do Canadá mostram que, embora as pessoas mais jovens sejam ainda mais propensas a usar cannabis, os grupos populacionais com aumentos relatados no uso diário desde a legalização são as pessoas de meia-idade e mais velhas (ou seja, com idades entre 45 e 64 anos e acima de 65 anos) (Statistics Canada, 2020). Embora os dados nos primeiros anos pós-legalização ainda devam ser considerados preliminares, um estudo recente do uso de cannabis entre uma coorte canadense de jovens em idade escolar não encontrou nenhuma diferença estatisticamente significativa nas chances de relatar o uso atual (últimos 12 meses) quando o uso foi avaliado entre 2016 e 2019 em um projeto experimental pré/pós-legalização (Zuckerman et al 2021). As primeiras descobertas do Canadá estão de acordo com os estudos sobre o impacto das mudanças nas políticas de cannabis sobre a prevalência entre os jovens em outros países. Uma revisão sistemática e meta-análise (Melchior et al., 2019) avaliando os efeitos da liberalização da cannabis (ou seja, países onde a posse de cannabis foi descriminalizada ou legalizada para uso médico ou não médico) para menores de 25 anos revisou 41 estudos e descobriu que, no geral, a liberalização do controle da cannabis parecia “ter pouco efeito sobre os padrões reais de uso entre os jovens” (2019, 11), quando o uso foi avaliado nas marcas de 30 dias ou 12 meses. Melchior et al também identificaram oito estudos sobre a legalização da cannabis não medicinal e, por meio do cálculo de tamanhos de efeito padronizados em todos os estudos, determinaram que essa mudança de política estava associada a um pequeno aumento nos níveis de uso por jovens (uma diferença média padronizada de 0,03, IC de 95%, −0,01 a 0,07). Em comparação, o Uruguai, que foi o primeiro país a legalizar a cannabis não medicinal em 2013, também não viu aumento no uso por jovens (Laquer et al., 2020), embora o modelo de legalização seja de produção e abastecimento estatais, em comparação com a indústria comercial de cannabis do Canadá.

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Embora essas tendências populacionais possam mudar ao longo do tempo, conforme a indústria canadense de cannabis se expande e amplia seu alcance, os regulamentos estritos que o Canadá impôs sobre marketing, marca e promoções para menores na estrutura de política federal, reforçados por regulamentos provinciais e municipais sobre o acesso ao varejo e o consumo público, podem ser protetores se implementados e aplicados de maneira adequada (Watson & Erickson 2019). No entanto, os resultados da pesquisa que mostram que o uso entre jovens permaneceu prevalente podem sugerir que o Ato da Cannabis está falhando, pelo menos inicialmente, em cumprir seu objetivo de “restringir o acesso dos jovens à cannabis” (Health Canada, 2018) substituindo o mercado ilícito (Zuckerman et al 2021). Embora a pesquisa especificamente sobre como menores e jovens maiores de idade estão acessando a cannabis após a legalização esteja apenas começando a surgir, os resultados da Pesquisa Nacional sobre Cannabis de 2019 mostram que 52% dos entrevistados de qualquer idade que usaram cannabis nos últimos 12 meses acessaram pelo menos parte dela por meio de uma fonte legal, em comparação com 23% antes da legalização (ou seja, acesso médico legal) (Statistics Canada, 2020). No entanto, a aquisição de fontes ilegais permanece quase comum (42%); assim, até o momento, o fornecimento e a obtenção ilegais de cannabis permanecem geralmente comuns e resilientes.

Sobre as ligações potenciais entre o uso de cannabis por adolescentes e os danos cerebrais, a ciência também está se desenvolvendo rapidamente, mas está longe de ser resolvido. Por exemplo, além de afirmar que a legalização leva a uma maior prevalência do uso de jovens, os críticos da legalização costumam citar evidências neurocientíficas de que qualquer uso antes dos 25 anos prejudica o cérebro em desenvolvimento. Como foi traduzido para o público em geral, esta mensagem potencialmente exagera as evidências de risco, sugerindo que para os adolescentes não há “uso seguro” e que todo o uso, mesmo ocasional ou esporádico, de cannabis resultará em danos cerebrais, portanto, o uso deve ser evitado, e que todos os riscos neurocognitivos são irreversíveis. Enquanto aqueles preocupados com o acesso legal para menores de 25 anos tendem a citar apenas os estudos que envolvem usuários de cannabis de alta intensidade e “alto risco” para defender sua posição, o que é negligenciado são as descobertas de que os impactos adversos sobre a saúde do cérebro são semelhantes, se não piores, para a exposição de jovens ao álcool (Hemmens et al 2013Ewing et al 2014). No entanto, de acordo com revisões recentes, as evidências sobre a “idade de início” como um risco independente para deficiências neurocognitivas e neuropsicológicas ou danos associados ao uso de cannabis estão se tornando menos consistentes. Por exemplo, as descobertas dos principais estudos dos quais as precauções contra o uso por adolescentes são extraídas foram seletivamente baseadas em amostras de uso pesado/crônico (ou seja, de alto risco) apenas por adolescentes, e várias análises agora não mostram nenhuma diferença por idade, ou que os usuários jovens empregam habilidades compensatórias distintas para possíveis déficits neurocognitivos (Meier et al., 2019Chye et al., 2020Hoch et al., 2020). Além disso, foi demonstrado que possíveis déficits neurocognitivos relacionados à cannabis entre usuários jovens podem diminuir após períodos relativamente curtos de não exposição (Scott et al., 2018). Agora está ficando mais claro que os padrões, a frequência e a potência do uso são muito mais importantes para os resultados graves do uso por adolescentes e que são necessárias medidas científicas mais integradas da “magnitude” e dos impactos do uso (Sagar & Gruber, 2018). No futuro, mais precisão sobre os tipos de uso que podem constituir risco elevado para danos neurocognitivos permitirá melhorias nas intervenções clínicas e nas mensagens de saúde pública, além das abordagens focadas na abstinência que predominaram quando a cannabis era ilegal.

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A relação entre o uso de cannabis e resultados adversos para a saúde mental — e particularmente a doença psicótica — continua a ser uma preocupação proeminente para a psiquiatria. Embora tenha surgido uma relação associativa clara e robusta ligando os dois, a evidência científica mostra que esta associação é multifatorial e multidirecional e que o papel do uso de cannabis como mecanismo causal único ou primário para o desenvolvimento de psicose não é suportado na literatura atual (Hamilton & Monaghan, 2019Hasan et al, 2020). Além disso, embora os episódios psicóticos sejam eventos graves e traumáticos para aqueles que os vivenciam, de uma perspectiva de saúde pública, a carga de doença da direção prejudicada / comprometimento pela cannabis ou transtorno por uso de cannabis decorrente do uso de cannabis foi estimado como sendo substancialmente maior (Curran et al., 2016; Fischer et al., 2015; Imtiaz et al., 2016). No contexto da legalização, tem havido ampla disseminação de advertências sobre o uso de cannabis entre aqueles que têm um histórico familiar ou outros fatores que significam que podem estar em risco de desenvolver psicose por meio de ferramentas de saúde pública, como as Diretrizes de Uso de Cannabis de Baixo Risco do Canadá (Fischer et al., 2017) e esforços de educação desenvolvidos para profissionais (Bélanger et al 2020) e jovens e famílias (Early Psychosis Ontario Invention Network, 2018; Schizophrenia Society of Canada, 2020). Ainda assim, permanece a necessidade de abordagens direcionadas significativamente adaptadas para alcançar pessoas vulneráveis ​​e populações em risco, mas também para orientar concretamente os indivíduos que experimentam sintomas psicóticos e envolvidos no uso de cannabis sobre como gerenciar melhor os riscos e reduzir os danos (Shoeler et al, 2017; Coronado et al, 2020). Além disso, o fato de as associações entre o uso de cannabis e doença mental estarem presentes antes da legalização deve obrigar os médicos e pesquisadores a compreender se os jovens e outros usuários com ou em risco de doença mental estão acessando suprimentos de cannabis ilícitos ou legais e os riscos diferenciais (ou seja, potência e conteúdo conhecidos) associados a esses mercados e produtos.

Embora a ênfase proeminente nas discussões sobre os riscos e benefícios da legalização muitas vezes tenha se centrado nas associações entre cannabis e psicose, existem outros aspectos importantes da cannabis e da saúde mental dos jovens onde estudos mais aprofundados são necessários. Comparativamente, menos se sabe sobre como o uso de adolescentes e adultos jovens pode refletir motivos terapêuticos ou “automedicação” para tratar os sintomas de saúde mental entre uma população que, de outra forma, não se apresentaria para tratamento. Descobertas recentes de uma pesquisa com jovens adultos em idade universitária descobriram que, entre os 11% que relataram o uso medicinal de cannabis, a maioria a estava usando para o alívio de uma condição de saúde mental, como ansiedade ou depressão (Smith et al 2019). Além disso, os efeitos de substituição, em que o uso de cannabis substitui outra substância, receberam atenção no contexto da legalização, mas estudos de outras jurisdições foram inconclusivos ou mistos quanto à evidência de benefício para álcool e tabaco (Veligati et al 2020) ou uso de opioides (Hall et al 2018).

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A legalização da cannabis também traz benefícios em nível populacional que podem não ser imediatamente aparentes para a psiquiatria clínica, mas são importantes para melhorar a saúde/bem-estar geral e a equidade social, especialmente entre as populações marginalizadas de usuários jovens. O Ato da Cannabis do Canadá permite que as províncias e territórios descriminalizem a posse de menos de 5 gramas para pessoas de 12 a 18 anos e tratem a posse por jovens como um crime passível de multa, como o álcool. Em teoria, isso deveria proteger os jovens de prisões, acusações e as consequências perigosas associadas às interações policiais. Lamentavelmente, até o momento, os arranjos para posse de menores não têm sido tão claros no nível local e ainda não protegem de forma confiável os jovens de intervenções punitivas e subsequentes problemas legais ou outros (Fischer et al., 2020). Evidências dos Estados Unidos mostraram que as taxas de prisão de jovens após a legalização persistiram (Plunck et al., 2019), ou mesmo aumentaram para subgrupos de jovens marginalizados/minoritários. Firth et al. (2020) mostram que após a legalização no Oregon em 2015 os crimes relacionados com a cannabis aumentaram substancialmente para os jovens (32% para os jovens que usam cannabis e 28% para os que não usam), e que algumas disparidades principalmente raciais pré-existentes persistiram. Os jovens negros, para os quais as taxas de prisão já eram o dobro da taxa de jovens brancos, viram alguma diminuição, mas as taxas de jovens indígenas e nativos do Alasca não foram afetadas após a legalização estadual. Dados comparáveis ​​“baseados em raça” não estão disponíveis no Canadá, mas são necessários com urgência dada a presença documentada de preconceito racial arraigado, direcionamento e vigilância de jovens negros e indígenas no policiamento canadense e nos sistemas de justiça criminal (Maynard 2017Samuels-Wortley 2021). Portanto, descriminalizar o porte de cannabis por jovens é um componente importante da equidade na reforma da legislação sobre cannabis, considerando as evidências que mostram que os indígenas e negros no Canadá foram super-representados entre os presos e acusados ​​de porte de cannabis pré-legalização (Owusu-Bempah & Luscombe , 2020). Se essas iniquidades diminuíram ou permanecem arraigadas no contexto da legalização e quais foram os impactos para os jovens e adultos jovens, é necessário um estudo sistemático para garantir que as leis no Canadá sejam aplicadas de maneira uniforme.

Finalmente, embora os médicos possam estar apreensivos sobre os efeitos da mudança de política para legalização para suas populações de pacientes e os cuidados que prestam no “downstream”, não devemos negligenciar como determinantes essenciais de padrões prejudiciais e consequências do uso de substâncias estão ligados a influências no “upstream” e aos ambientes sociais dos jovens — em contextos específicos de vizinhança e escola (Huang et al 2020). Por exemplo, um estudo transversal recente de adolescentes em quatro províncias canadenses demonstrou que fatores como raça/etnia e gênero estavam fortemente associados ao uso de cannabis no contexto do uso de polissubstâncias, um marcador de uso problemático, mas que a conexão com a escola e o acesso a apoios foram influências protetoras (Zuckerman et al., 2020). Com o conhecimento de que “jovens vulneráveis, que são mais propensos a comportamentos de uso de substâncias de alto risco, são aqueles mais prejudicados pela adversidade estrutural” (Zuckerman et al., 2020, p.7), os esforços para mitigar potenciais danos devem integrar o risco em nível individual de dependência e doença mental com os contextos estruturais que moldam as escolhas de vida e as chances dos jovens muito além de seus comportamentos de uso de substâncias (Mowbray et al., 2003Cambron et al., 2019).

No processo de legalização, associações profissionais, incluindo a Associação Psiquiátrica Canadense, a Associação Médica Canadense e a Sociedade Pediátrica Canadense, sugeriram que a legalização representava uma ameaça à saúde pública, defendendo que a idade legal para o uso de cannabis fosse estabelecida como uma idade mínima de 21 ou 25 anos, ou que o Canadá não deveria legalizar de forma alguma porque colocaria os jovens em maior risco de danos. Com esses medos categóricos agora demonstrando ser amplamente infundados, isso deve fornecer a base para avançar em áreas mais matizadas. Como já observamos, abordagens de intervenção direcionadas são necessárias e devem ser implementadas para aqueles indivíduos em maior risco de danos relacionados ao uso de cannabis (por exemplo, usuários com comportamentos de risco importantes ou uso de substâncias / problemas de saúde mental comórbidos), embora reconhecendo que, em contrapartida, a legalização da cannabis — especialmente quando se considera os graves impactos sociais adversos da criminalização, e especialmente para os jovens — continua a oferecer o potencial para melhor proteger e alcançar benefícios líquidos consequentes para a saúde pública e o bem-estar dos usuários de cannabis e da sociedade em geral. O fato de alguns críticos da legalização continuarem a vê-la e enquadrá-la como uma ameaça à juventude, apesar das poucas evidências substantivas para apoiar esta afirmação, especialmente em comparação direta com a criminalização, sugere que o uso de cannabis continua a ser uma questão controversa de preocupação, apesar das mudanças em seu status legal recentemente concluídas.

1Departamento de Ciências da Saúde Comunitária da Universidade de Calgary, Canadá.

2Escolas de Saúde da População e Farmácia e Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Universidade de Auckland, Nova Zelândia; Departamento de Psiquiatria da Universidade de Toronto, Canadá; Centro de Pesquisa Aplicada em Saúde Mental e Adicção da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Simon Fraser, Vancouver (Canadá); e Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Brasil.

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